Parcours de soins

Contexte de l’insuffisance cardiaque :

L’insuffisance cardiaque touche aujourd’hui environ 1.5 million de personnes en France. Sa prévalence devrait augmenter de 25% tous les quatre ans. Cette pathologie cardiaque est ainsi la première cause d’hospitalisation chez les patients de plus de 65 ans et est à l’origine de 70 000 décès par an.  

Il est possible de réduire certains de ces risques grâce à des actions simples pour protéger sa santé cardiaque. Cependant, ces mesures restent peu connues des personnes souffrant d’insuffisance cardiaque : par exemple, plus de la moitié des patients (52%) déclarent ne pas comprendre l’importance de pratiquer une activité physique quotidienne, et 44% indiquent ne pas avoir reçu d’information sur la nécessité de suivre leur traitement de façon rigoureuse (Société Française de Cardiologie). 

Sur le territoire de la CPTS, 2,8 % de la population présentent une insuffisance cardiaque sévère, des troubles du rythme importants, une cardiopathie valvulaire majeure ou une cardiopathie congénitale grave. À l’échelle départementale, le taux est également de 2,8 % dans la Loire, de 3,9 % en Haute-Loire et de 2,4 % sur l’ensemble du territoire français. 

Il nous est donc apparu pertinent de développer notre premier parcours de soin autour de la thématique de l’insuffisance cardiaque. 

Présentation détaillée du parcours

Dans le cadre de l’élaboration du parcours, un groupe de travail a été constitué. Au cours des réunions, la trame du parcours a été validée par l’ensemble des professionnels de santé.  Depuis le 7 janvier 2025, une infirmière de parcours intervient une journée par semaine pour assurer la coordination et la promotion du parcours de soin. 

Le parcours CPTS commence avec l’inclusion d’un patient dans le dispositif PRADO.  Le service Prado a été créé par l’Assurance Maladie en 2010 pour les patients en fin d’hospitalisation afin d’anticiper leurs besoins de retour à domicile et de fluidifier le parcours hôpital-ville. Depuis 2013, le service Prado est proposé pour le retour et le maintien à domicile des patients hospitalisés pour décompensation cardiaque.

Dans le cadre du parcours CPTS, la CPAM transmet directement à l’infirmière de parcours les coordonnées du patient et les rendez-vous programmés avec les différents intervenants : infirmier libéral, médecin traitant, cardiologue et kinésithérapeute si nécessaire. L’infirmière de parcours prend en charge la coordination avec le patient ainsi qu’avec son infirmier libéral afin d’évaluer précisément ses besoins. 

Le parcours CPTS est organisé en fonction des besoins et ressources du patient, en consultation avec celui-ci, ainsi qu’avec l’avis de l’infirmière et/ou de la famille. 

• Surveillance infirmière prolongée :  A la fin du dispositif PRADO, la CPTS indemnise 4 séances de surveillance clinique infirmière à raison d’une fois par mois pendant quatre mois.  

• Bilan d’éducation thérapeutique :  dès la sortie du patient, la CPTS propose au patient une séance d’éducation thérapeutique initiale puis un bilan d’évaluation au terme des 4 mois. Ces bilans sont réalisés par un professionnel de santé de la CPTS formé à l’ETP. 
• Consultation diététique : dès la sortie du patient ou à sa demande, une séance avec une diététicienne de la CPTS peut être organisée en cabinet ou à domicile. Si nécessaire, la CPTS pourra assurer un suivi adapté. 
• Activité physique : des séances encadrées par un kinésithérapeute ou des programmes d’activité physique adaptée peuvent être planifiés en cabinet ou au domicile du patient. 

Pour chaque surveillance, il est demandé aux professionnels de santé de remplir une fiche qui sera à retourner à l’infirmière de parcours via monsisra.  

La CPTS met à disposition de ses adhérents une formation sur l’insuffisance cardiaque, dispensée par le CH le Corbusier. Dans le cadre du dispositif PRADO, cette formation peut permettre de justifier la cotation de la surveillance clinique hebdomadaire réalisée par les infirmières libérales. 

 L’infirmière de parcours occupe une fonction centrale en tant que principale interlocutrice des professionnels de santé de ville pour la gestion de tout problème identifié. Elle garantit également la coordination entre les intervenants du secteur hospitalier et ceux du secteur libéral. 

 Vous pouvez la contacter par mail : ou par téléphone au 06.63.52.96.11.